■上海交通大学医学院附属仁济医院 聂 芳
在重症加强治疗病房（ICU）中，对于病情危重、呼吸困难的患者，有效的气道管理是挽救生命的关键措施之一。经皮扩张气管切开术（Percutaneous Dilational Tracheostomy, PDT）作为一种先进的微创技术，以其操作简便、创伤小、并发症少等优势，在ICU的临床实践中得到了广泛应用。本文旨在深入介绍PDT在ICU中的应用，探讨其优势、操作过程、适应症与禁忌症，以及临床应用中的注意事项。
一、经皮扩张气管切开术
1.1 定义与原理 经皮扩张气管切开术是一种通过颈部皮肤穿刺，利用特定器械逐步扩张气管前壁，并植入气管导管的微创技术。它不同于传统的开放式气管切开术，不需大面积切开颈部皮肤和组织，减少了手术创伤和术后恢复时间。
1.2 发展历程 PDT技术自20世纪80年代被引入临床以来，经过不断改良和优化，已成为ICU中常用的气道管理手段。其采用的Seldinger扩张技术，即通过穿刺针引入导丝，再逐步扩张皮肤和组织，最后置入气管导管，显著提高了手术的安全性和效率。
二、经皮扩张气管切开术的优势
2.1 微创性 PDT以其独到的微创理念，彻底颠覆了传统气管切开术的模式。其手术切口之精细，仅需在颈部作一小巧切口，避免了广泛剥离与软骨结构的破坏，极大减少了手术对机体的损伤。这一创新不仅加速了患者的伤口愈合过程，减少了术后疼痛与不适感，还促进了疤痕的最小化，让患者在康复之路上更加顺畅。更重要的是，微创特性显著降低了术后感染、出血的风险，为患者筑起了一道坚实的健康防线。
2.2 操作简便 在ICU这个分秒必争的战场上，PDT以其便捷的操作流程，成为紧急情况下气道管理的得力助手。无需繁琐的手术室准备，医生即可在患者床边迅速完成操作，这一转变不仅缩短了救治时间窗，更提高了抢救成功率。PDT的实施，如同为ICU医生配备了一把灵活多变的“钥匙”，能够随时开启生命通道，为患者争取宝贵的生存机会。
2.3 并发症少 PDT在降低并发症方面展现出了非凡的优势。其微创特性直接关联到术后出血量的显著减少，使得患者能够更快地从手术中恢复过来。由于手术过程中对软骨环的精心保护，有效避免了拔管后气管塌陷和气道狭窄的潜在风险，更好地保护了患者未来的呼吸功能。此外，PDT还通过减少手术创伤和感染源，进一步降低了术后感染的发生率，为患者康复之路铺就了更加平坦的道路。这些优势共同构成了PDT在安全性方面的新高度，为ICU气道管理树立了新的标杆。
三、经皮扩张气管切开术的适应症与禁忌症
3.1 适应症
①急性呼吸衰竭，需要长时间机械通气的患者（通常指通气7天或更长时间）。
②上呼吸道梗阻，包括声带肌松、颅脑外伤等原因导致的气道阻塞。
③神经系统疾病或颅脑外伤等导致需要保护气道的患者。
④需要更有效的气道管理，如肺复张策略和有效清除呼吸道分泌物的患者。
3.2 禁忌症
①颈椎不稳，可能因手术操作导致颈椎进一步损伤。
②不可控制的凝血病，可能增加术中出血风险。
③计划插入部位的感染，可能导致感染扩散。
④解剖困难，如颈部短、病态肥胖、气管偏离等，可能增加手术难度和风险。
四、经皮扩张气管切开术的操作过程
4.1 术前准备
确认患者身份和手术指征，签署知情同意书。
术前准备必要的设备和药品，包括气管切开套件、柔性支气管镜、呼吸机、急救药品等。
患者取仰卧位，充分暴露颈部，必要时使用毛巾或小枕头支撑头部。
4.2 手术操作
消毒与麻醉：对前颈部进行消毒，并局部麻醉以减少患者疼痛。
穿刺与导丝置入：使用穿刺针在预定位置穿刺气管前壁，成功后引入导丝，确保导丝位于气管内。
扩张与置管：沿导丝逐步扩张皮肤和组织，直至足以置入气管导管。然后将气管导管沿导丝推入气管内，固定好位置。
确认与调整：通过支气管镜确认气管导管位置正确，调整呼吸机参数，确保患者通气顺畅。
4.3 术后护理
密切观察患者生命体征，定期清理气管内分泌物，保持气道通畅。
按时更换敷料，防止感染。
根据患者恢复情况，适时拔除气管导管，促进伤口愈合。
五、临床应用中的注意事项
5.1 团队协作 PDT操作需要一支高度专业化的团队共同完成，包括外科医生、支气管镜医师、呼吸治疗师等。团队成员之间应密切配合，确保手术顺利进行。
5.2 患者评估 术前应对患者进行全面评估，了解病情、气道情况、凝血功能等，确保手术安全。对于存在禁忌症的患者，应谨慎考虑手术方案或选择其他治疗方法。
5.3 并发症预防 术中应严格遵守无菌操作原则，减少感染风险。术后应密切观察患者病情变化，及时发现并处理可能的并发症。
5.4 技术培训 PDT作为一项专业技术，需要医护人员进行系统的培训和实践操作。医院应定期组织培训和考核，提高医护人员的操作技能和水平。
总之，在重症监护医学的广阔领域中，经皮扩张气管切开术（PDT）以其独特的微创优势与高效的操作流程，不仅革新了传统气道管理的方式，更为无数ICU中的危重患者点亮了生命之光。PDT在降低手术创伤、促进快速恢复、减少并发症等方面有着显著优势，这些优势直接关联到患者预后质量的提升与医疗资源的优化配置。随着医疗技术的不断进步与跨学科合作的深化，PDT在ICU中的应用将更加广泛且精细。我们期待这一微创技术能够继续发挥其独特的价值，成为气道管理领域的一股强劲力量，为更多患者带来生命的希望与康复的曙光。
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