■儋州市人民医院 江强
一、肾性贫血的基本概念与影响
肾性贫血即肾功能严重受损所致血红蛋白降低。对于血液透析和腹膜透析患者来说，肾性贫血是一种常见且严重的并发症。肾性贫血不仅会引发一系列身体不适症状，还与多种严重健康问题相关。当血红蛋白水平过低时，患者可能出现疲乏无力、活动后气短、头晕、注意力不集中、心悸等症状。长期严重的肾性贫血还会导致心脏负担加重，增加心血管疾病风险，甚至影响透析治疗的效果。指南推荐血透患者肾性贫血血红蛋白靶目标值110–130 g/L，需结合年龄、透析方式、生理需求、并发症及合并症情况遵医嘱个体化调整。这一目标值的设定旨在平衡纠正贫血和避免过度纠正可能带来的风险。
二、肾性贫血的常见原因
透析患者的肾性贫血是一个复杂的过程，通常由多种因素作用导致。
1.促红细胞生成素(EPO)减少：促红细胞生成素(EPO)是由肾脏产生的一种激素，它刺激骨髓产生红细胞。当肾功能受损时，尤其是进入终末期肾病阶段，肾脏产生的EPO显著减少，导致红细胞生成不足。这是肾性贫血最主要的病理生理机制。无论是血液透析还是腹膜透析患者，由于肾脏功能已经严重受损，EPO的产生明显减少，因此几乎都会出现肾性贫血。这种贫血被称为“肾性贫血”。
2.铁缺乏：铁是红细胞生成的必要元素，参与血红蛋白的合成。透析患者由于多种原因容易出现铁缺乏：铁丢失增加：透析过程中会有铁的丢失，尤其是血液透析患者；频繁抽血检查也会导致铁的丢失。铁吸收减少：肾功能不全患者常伴有胃肠道功能紊乱，影响铁的吸收。铁利用障碍：尿毒症毒素可干扰铁的代谢，导致铁利用效率下降。根据最新指南，对于血液透析患者，铁充足定义为铁蛋白>200 μg/L；对于非透析依赖性慢性肾脏病或腹膜透析患者，铁充足即低色素红细胞<6%，或网织红细胞Hb>31 pg，或铁蛋白>100 μg/L且转铁蛋白饱和度>20%。
3.营养不良：营养不良是透析患者肾性贫血的重要促进因素。透析患者由于多种原因容易出现营养不良：食欲减退：慢性肾病和尿毒症毒素可导致食欲不振，摄入不足。蛋白质摄入限制：为了保护残余肾功能，需限制蛋白质摄入。此外，透析患者常伴有叶酸、维生素B12等造血原料的缺乏。
4.尿毒症毒素影响：尿毒症毒素对红细胞的生成和存活有多种负面影响：抑制红细胞生成：尿毒症毒素可抑制红系祖细胞的生长，影响骨髓造血功能。缩短红细胞寿命：尿毒症毒素可增红细胞脆性缩短寿命。干扰EPO作用：尿毒症毒素可降低机体对EPO的反应性，即使给予EPO治疗，效果也可能不佳。
5.红细胞丢失增加：透析患者由于多种原因容易出现红细胞丢失增加：透析失血：血液透析过程中，透析管路和滤器中可能残留血液，导致红细胞丢失。消化道出血：慢性肾病患者常伴有胃肠道黏膜损伤，容易出现消化道出血。频繁抽血检查：透析患者需要频繁进行各种血液检查。
6.继发性甲状旁腺功能亢进：可致骨髓纤维化，影响红细胞的生成，加重肾性贫血。
7.慢性炎症状态：透析患者常处于慢性炎症状态，炎症因子可抑制红细胞生成，加重贫血。
三、肾性贫血的治疗方法
针对透析患者的肾性贫血，现代医学已经发展出多种治疗方法：
1.促红细胞生成素(EPO)治疗：通过补充体内不足的EPO，刺激骨髓产生更多的红细胞。目前临床上常用的EPO制剂包括重组人促红细胞生成素(rHuEPO)、达贝泊汀α等长效EPO制剂。EPO的给药途径包括皮下注射和静脉注射。研究表明，皮下注射的生物利用度优于静脉注射，因此更推荐皮下注射给药。
2.铁剂补充：铁是红细胞生成的必要元素，透析患者常存在铁缺乏或铁利用障碍，因此铁剂补充是EPO治疗的重要辅助措施。根据最新指南，无论是否接受EPO或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)治疗，均建议补铁以实现并维持目标血红蛋白水平。铁剂补充的策略包括：口服铁剂：适用于非透析依赖CKD患者或腹膜透析患者，常用的口服铁剂包括多糖铁复合物、琥珀酸亚铁等。静脉铁剂：对于口服铁剂吸收不良或需要快速纠正铁缺乏的患者，可考虑静脉补铁。根据指南建议，对于不需要血液透析或正接受腹膜透析且考虑EPO治疗的CKD患者，应考虑静脉铁剂以减少EPO剂量。
3.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)：低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)是一类新型药物，可模拟低氧促内源EPO生成，为肾性贫血治疗提供了新的选择，尤其适用于对传统EPO治疗反应不佳的患者。
4.输血治疗：对于严重贫血的透析患者，尤其是血红蛋白低于5克的患者，输血可能是必要的治疗手段。输血可以快速改善贫血状况，但长期频繁输血可能导致铁过载、输血反应等问题，因此应严格掌握适应症。
5.营养支持与饮食调整：透析患者常伴有营养不良，因此营养支持和饮食调整是肾性贫血管理的重要组成部分。蛋白质摄入：透析患者应保证足够的蛋白质摄入，建议蛋白质摄入量为1.0~1.2克/天，50%以上为高生物价蛋白（肉、鱼、蛋、奶）。维生素和矿物质补充：透析患者应补充维生素B12、叶酸等造血原料，同时注意控制磷和钾的摄入。优质饮食选择：建议选择富含铁和优质蛋白的食物，保持低脂、低糖、低盐的膳食结构。
6.透析充分性管理：透析充分性对肾性贫血的管理至关重要。血液透析患者应每周3次×4 h，定期查Kt/V、URR，确保透析充分性。腹透患者足量换液，清除毒素、改善贫血。
7.纠正其他可逆因素：除了上述主要治疗方法外，还应积极纠正其他可能加重肾性贫血的因素，如感染、慢性失血、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进等。EPO治疗是肾性贫血的核心治疗方法，铁剂补充是重要的辅助措施。同时，营养支持、透析充分性管理、定期监测和健康生活方式也是肾性贫血管理的重要组成部分。作为患者和家属，了解肾性贫血的相关知识，掌握自我管理技能，积极参与治疗决策，是改善贫血状况、提高生活质量的关键。